Si vous souhaitez enregistrer le bulletind'adhesion sur votre ordinateur Nom : ………………………....………………......…....... Prénom : ………………………….......……...…..…..... Date de naissance : …………....……………......... Profession : …………………………………….......... Adresse : ……………………………………………………………........................................................................................................................……. ……………………………………………………………........................................................................................................................……. ……………………………………………………………........................................................................................................................……. Code postal : …………………...........................……. Ville : …………………………….…………………..….. Téléphone : ………………….....................…………. Email : ……………………………….......……………... Lymphoedème : Primaire □ Secondaire □ Membre : Inférieur □ Supérieur □ Adhérent : Nouveau □ Ancien □ Cotisations : Cotisation minimale annuelle =====> □ 10 € Cotisation de soutien =====> □ 23 € Membre bienfaiteur =====> □ à votre appréciation ( minimum 10 € ) Somme : ................... N° du chèque : ............................................................... Banque : …………….........…………… Date : ………………………………......................………… Signature : ............................................. Version pdf à télécharger
Version Word à télécharger COMMENT ADHERER A L'ASSOCIATION AVML ? BULLETIN D'ADHESION Association VIVRE MIEUX LE LYMPHOEDEME (A.V.M.L.) à imprimer et à renvoyer avec le règlement par chéque L'ASSOCIATION « VIVRE MIEUX LE LYMPHOEDEME » POURQUOI ADHERER ? En adhérant à notre association, vous bénéficierez des services fournis à nos adhérents (lettre d'information, participation à nos divers ateliers, être tenus au courant des nouvelles techniques et nouveaux matériaux). COTISATION : La cotisation est actuellement de 10 euros à 23 euros POUR ADHERER : Imprimez , remplissez le formulaire et faites nous le parvenir à l' adresse suivante : ASSOCIATION AVML Service de Médecine Interne et Maladies Vasculaires Hôpital Saint Eloi 80 avenue Auguste Fliche 34295 MONTPELLIER cedex 5 accompagné de votre chèque à l'ordre de " Association AVML". Nous vous confirmerons votre adhésion par courrier